| 序号 | 候选人姓名 | 选举符号 |   | 另选人姓名 | 选举符号 | 
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选票说明:
1、选区名称及代表名额需填写选举委员会确定的选区名称和分配名额。
2、对候选人表示赞成的在其姓名右侧选举符号空格内划“√”,反对的在其姓名右侧选举符号空格内划“×”,弃权的不书写任何符号。 
3、另选他人的,除在另选人姓名栏内写上另选人姓名外,还需在其姓名右侧选举符号空格内划“√”。
4、无选举符号的选票作弃权处理;选票涂改的作废;超过名额的须重新核定并选举。
5、分配名额超过本选票设定数额的,可在本表第19行下继续加行填写。